Section du PAS-DE-CALAIS
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Déclaration d’accident de travail suite à l’assassinat de notre collègue

Les agents victimes d’un choc émotionnel suite au décès tragique de notre collègue dans l’exercice de ses fonctions, peuvent déposer une déclaration d’accident de travail modèle cerfa 11138 en se rendant chez leur médecin traitant.

Il est impératif de compléter les constatations détaillées des mentions : "choc émotionnel"
et soins (sans arrêt de travail) jusqu’au (souvent un délai initial de 3 mois pouvant le cas échéant être prorogé).

La date de l’accident est celle du 21 novembre 2022.

Ce document est à adresser en original au service des Ressources Humaines départemental et il doit être signé.

Le délai normal d’envoi est de 15 jours consécutivement à l’accident. Toutefois l’administration a d’ores et déjà acté qu’elle ferait preuve de souplesse dans l’appréciation des délais.

Déclaration d’accident de service
dépliant accidents de service